「出血性腦中風」的外科治療
 
           
  ◆前言
「腦中風」(腦血管病變)是目前國人十大死亡率中僅次於「癌症」之第二號殺手,然而腦中風的病患因中風種類的不同,其死亡率亦有很大差別。據統計,「腦梗塞」病人約佔55%,其死亡率約為10%。然而「出血性腦中風」約佔35%,但其死亡率卻高達30%以上。所以如何能竭力挽救高死亡率之「出血性腦中風」病患,是神經外科醫師努力的目標。

◆臨床症狀
在臨床上「腦出血」絕大多數見於40至70歲的病人,男女發生之比例並無多大的差異,其症狀通常在活動時發作,開始時為頭痛、嘔吐,通常在幾小時之內會有意識障礙而進入昏迷狀態,並併有局部神經病徵,如同側瞳孔散大、無對光反射、對側肢體無力或痲痹;如出血發生在優勢腦半球時(從小即慣用右手的的人,其優勢腦半球在左側),患者即無法講話,此等病人經常可看到其眼球一直偏向出血之腦半球方向。

◆ 診斷
「腦部電腦斷層攝影」是目前診斷急性腦中風的最佳工具,「腦出血」在電腦斷層攝影上之分佈比例為:1.基底核區(包括被殼及視丘)佔65%;2.大腦白質區佔15%;3.腦幹區佔10%;4.小腦區佔10%。腦出血之預後決定於出血之位置、出血之速度、病患年齡以及是否有其他併發症而定。
一般而言:〔腦幹部位出血〕其平均死亡率高達60%以上,〔小腦出血〕約為40%,〔基底核區出血〕約為30%,〔大腦皮質區出血〕約為20%以下。出血速度快亦即表示在短時間形成一個大的血腫塊,造成急性顱內壓升高,其病況會急驟惡化,病人在短時間內即昏迷甚至死亡。

◆ 治療
一般而言,腦出血之治療為:內科療法(亦即保守療法)及外科療法。「內科療法」包括使用降腦壓之藥物以及控制血壓,給予適當之水份維持電解質之平衡及營養等等。但自從「電腦斷層攝影」發明以來,顱內出血的血塊其大小、位置均可很迅速、很精確的診斷出來,加上神經外科手術之進步,通常可以很安全的將血塊消除,以減低死亡率,但在決定是否採手術治療前,必需考慮下列因素:
(一)、血塊之大小:在大腦內之血塊超過30c.c.以上時(在一般電腦斷層攝影中,超過四張片子均呈現血塊),即隨時有可能造成腦嵌入,因壓迫中腦神經中樞而造成死亡,此時即應考慮以手術移除血塊。
(二)、血塊之位置:1.位於「小腦及大腦白質」之血塊,移除效果最好,尤其是「小腦」之血塊會迅速壓迫腦幹,使病情快速惡化,應立即手術清除。2.其次為「被殼」部位,出血如果超過30c.c.以上,可考慮手術治療。3.位於「視丘及腦幹」部位之血塊則不適宜手術。
(三)、病人之情況:若病人神智完全清醒,則可先給予內科治療,並嚴密觀察其變化,若有逐漸惡化之跡象,即表示血塊仍在擴大中,此時可考慮手術治療。若病人之病況十分嚴重,意識狀況已達深度昏迷時,即使手術移除血塊,可使病人存活率增加,但病人可能演變為植物人,不僅生活毫無品質可言,反而造成家庭、社會之負擔,因此並不適合手術。一般而言:昏迷指數(G.C.S)為14、15分者,可給予內科治療並嚴密觀察;5分以下者不適合手術;6分至13分之間者,可選擇適當之病例以手術方式治療之。

一、 手術方法
手術之方法可包括「傳統手術法」及「立體定位吸除法」。「傳統手術法」即為依血塊之位置,採取最捷徑,同時考慮腦之功能分佈區儘量避免破壞重要之功能區域而將血塊移除,並完全止血,避免手術後再出血。「立體定位吸除法」為使用立體定位儀之三度空間座標,以一支有螺紋之抽吸器插入血塊之中心點將血塊絞碎吸出,其優點為對腦之傷害較小,但缺點為不能止血且亦無法完全清除血塊。
位於「小腦、視丘、基底核區」之血塊有時可能破裂到腦室而阻塞腦脊液循環通路,而引起「急性腦水腫」,病人亦可能因腦積水而迅速惡化死亡,此時我們可做「腦室體外引流手術」,將含血之「腦脊液」引流到體外以減低腦壓,等數天後腦脊液變為較清澈時,如有必要再做「腦室腹腔分流術」,將腦脊液引流到腹腔,使由腹膜吸收,以徹底解決腦脊液循環之問題。

二、手術後之照顧
「腦出血」絕大多數是高血壓的患者,因此適當的控制血壓是非常重要的。尤其在手術後,突然的血壓升高,有造成再度出血的可能,因此「控制血壓及密切的觀察病情變化」是手術後最重要的工作。此外維持呼吸道的通暢、抽痰、腸胃道、泌尿道之照顧,防止褥瘡及深部靜脈栓塞之預防以及穩定期之復健工作,均為不可忽略之醫護工作。

◆ 預後
「中樞神經細胞」是無再生能力的,一旦破壞即無法再生;因此「病人的預後」和「腦出血發作時腦部受損的情形」有絕對之關係,如1.〔運動中樞受損〕即會造成「對側肢體癱瘓」;2.〔語言中樞受損〕即會造成「失語症」;3.〔視覺傳達路徑受損〕可能會造成「對側偏盲」;4.〔小腦受損〕即會「平衡失調」……。

「手術治療」的目的在於早期將壓迫腦部的血腫塊取出,以挽救生命及避免其繼續破壞其他部份的腦組織,但對已遭受破壞的腦細胞則無法復原。因此外科醫師在執行手術前即會向家屬清楚說明「手術之目的在於挽救生命及避免擴大神經功能障礙;對已造成之神經功能障礙則並非手術方式可以挽回」,以避免以後不必要之誤會及困擾。

◆ 結論
「腦出血」是一種非常嚴重之疾病,其平均死亡率高達30%以上。一個病患是否能存活,除了因其「出血位置、血塊大小、出血速度及身體狀況」外,最重要的因素是「是否送到適當的醫院,接受適當的治療」,腦出血之外科手術治療是一個分秒必爭、爭取時效的工作。治療時機的延誤很可能使得以存活的病患喪失生存的機會,甚或變為長期臥病之植物人。

本人在過去二十年中,對「出血性腦中風」病患採取「積極性手術治療」之原則,選擇適當的病患,並在最短時間內給予適當的手術治療,二十年中總共手術治療千餘病患,手術方式包括「腦內血塊移除、腦室體外引流及腦脊液腹腔分流術」,手術一個月內之死亡率為9%,比較一般腦出血30%之死亡率而言,經過「積極性的手術治療」方式,在我們的統計中顯示,「以手術治療出血性腦中風病患」可挽救較多的病患。

我們的目標不僅是救活一個人,更重要的是維護其日後的生活品質,使其能像一般人維持其正常的生活,減少對家人、社會的依賴。
         


神經醫學部 熊海明主任

           

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