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病人
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申請人
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夫妻
父子
父女
母子
母女
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兄妹
姐弟
姐妹
祖孫
親戚
朋友
同學
同事
保險人員
機構
社工
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連絡電話
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取件人
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與病人
關係
請選擇
本人
夫妻
父子
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母子
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兄妹
姐弟
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親戚
朋友
同學
同事
保險人員
機構
社工
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連絡電話
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申請原因
保險
勞健保局
法醫相驗
患者參考
訴訟
兵役證明
轉院
其他
*
申請病
歷資料
(可複選)
申請期間：
至
出院摘要
門診記錄
急診記錄
手術記錄
檢查報告
驗血驗尿報告
申請份數：
份
其它，申請資料內容補充說明：
(100字以內)
驗證碼
確定送出
取消重填
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