2018/11/16 00:00:00 古巧琴 回首頁

院內病人安全事件通報系統

院內病人安全TPR通報

一、目的:為配合衛生福利部推動台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient Safety Reporting SystemTPR),以匿名、自願、保密、無懲罰及共同學習五大宗旨為出發點,鼓勵醫療人員提供異常事件資訊,及時預防、避免相同事件再發生,特建立院內病人安全通報TPR系統的不僅促進院內就醫環境安全,期望營造正向通報文化,並建立醫療機構間經驗分享及資訊交流之平台。

二、範圍:

2.1適用對象:院內全體員工,含外包人員。

2.2通報事件性質:包括跡近錯失、醫療不良事件與警訊事件。

三、事件通報類別:(參考衛服部/醫策會/台灣病人安全通報系統通報範圍)

項次

通報類別

說明

1

藥物事件

與給藥過程相關之異常事件(自醫囑開立至給藥階段),如未依照時間給藥、藥物(血液)滲漏等

2

跌倒事件

因意外跌落至地面或其他平面,含癲癇發作而跌倒

3

手術事件

在手術過程中(前、中、後)之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、用電傷害、化學傷害、雷射傷害(RAF)、術前行政程序不完善、轉運病人傷害、手術時間長導致病人水泡或破皮等

4

輸血事件

與輸血過程相關之異常事件(自醫囑開立備血至輸血階段),如血品遺失、採血採錯病人、檢體病人標籤貼錯等

5

醫療照護事件

醫療、治療及照護措施相關之異常事件,如診斷錯誤、病人辨識錯誤、醫材不良、水泡破皮、病人/家屬針扎、噎食、燒燙傷等

6

公共意外事件

醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件,如火()災、停()電、有害物質(輻射、化學)外洩、地震、院內集體食物中毒等事件

7

治安事件

如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺、病人失蹤、肢體衝突(發生於家屬/訪客對員工間屬之)等事件

8

傷害行為事件

病人對病友或對員工的傷害,如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件

9

管路事件

任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件

10

院內不預期心跳停止事件

發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件

11

麻醉事件

與麻醉過程相關之異常事件,如惡性高熱、麻醉期間心跳停止等

12

檢查/檢驗/病理切片事件

與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件,如漏開醫囑、檢體錯誤、標籤錯誤、檢體遺失等

13

其他事件

非以上原因引起之異常事件,如病歷遺失、病人被熱水燙傷等