2018/11/16 00:00:00 宋惠婷 回首頁

名詞定義

一、一般名詞

1.病人安全(patient safety)
在醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良的結果或傷害,包括預防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)。

2.風險管理(risk management)
係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件,來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。風險管理區分預防性 (proactive)或矯正性 (reactive)。預防性是避免或預防危險性。矯正性是針對不良或不好事件的損失或危險性予以極小化。

3.根本原因分析(root cause analysis)
 是一種結構化的方法,用於分析嚴重不良事件(包含發生或可能發生的警訊事件)。主要著重於系統和流程,而不是個體行為。在分析過程中,藉由臨床過程中在組織流程和系統的常見(共同)因素,找出在這些過程或系統中潛在改進之具體因素。最終目的是為了防止將來的危害,消除潛在的失誤。

二、事件                                 

1.警訊事件(sentinel event)
警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失,或發生下列事件:如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

2.意外事件(accident)
非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件,通常伴隨著有不良的後果。

3.異常事件(incident) 
通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤,而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

4.醫療不良事件(medical adverse event)
傷害事件並非導因於原有的疾病本身,而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長,或在離院時仍帶有某種程度的殘障。

5.未造成傷害的異常事件(no harm event)
錯誤或異常事件雖已發生於病人身上,但是並未造成傷害,或是傷害極為輕微,連病人都未感覺到。

6.可預防之不良事件(preventable - avoidable adverse event)
意指按照現有的方法及知識,正確執行即可避免發生的特定傷害,卻仍然因為失誤而造成的不良事件。

7.藥物不良事件(adverse drug event, ADE)
病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。

8.高警訊藥物(high-alert drugs, high-alert medications)
凡經由不當使用或不當管理,而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。

9.藥物不良反應(adverse drug reaction, ADR)
凡病人因使用藥物而產生非預期、不希望發生、或是過度強烈的反應,因而造成以下狀況之一者:
    1)需要停藥(不論是治療性質或是診斷性質)
    2)需要更換藥物治療
    3)需要調整藥物劑量(輕微的劑量調整除外)
    4)必須住院
    5)延長住院時間
    6)需要支持性治療
    7)明顯使診斷複雜化
    8)對預後產生負面影響
    9)導致暫時或永久性的傷害,殘障或死亡。

 三、錯誤、失誤(error)
 
1.醫療錯誤(medical error)
醫療錯誤是指以下兩種狀況: 
    1) 未正確的執行原定的醫療計畫之行為(即『執行的錯誤』)
    2) 採取不正確的醫療計畫去照護病人(即『計畫的錯誤』)

2.藥物錯誤(medication error)
藥物錯誤係指在藥物治療過程中,凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素,發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。

3.跡近錯失(near miss, near miss events)
由於不經意或是即時的介入行動,而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。

4.顯性失誤(active error, active failure)
係指「第一線」人員因不安全的行為,所導致的錯誤或違規。其錯誤是立即顯現發生的,通常與不良結果有直接相關性。

5.隱性失誤(latent error, latent failure)
發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤,其結果導致操作者出錯,一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。