指標管理經驗分享
醫療品質指標推行成效與指標管理經驗
近年來由於政府之醫療預算逐年增加、整體醫療費用高漲，醫療科技日新月異，消費者意識提升與日益增多之醫療糾紛，醫療設施林立，且快速成長。使得醫院、醫療工作人員、第三者付費組織乃至一般大多數民眾都開始重視醫療品質，更注意醫療評估與醫療品質問題。醫療品質的評估已走向注重結果的評估方式，近年來興起用績效表現指標（Performance indicator），強調用客觀方法監測及評估機構最終績效表現，績效表現指標是利用統計輪廓（statistical profiling）方式收集資料，有別於申請醫療給付或以病患照護為主的資料庫，績效表現指標雖不能直接代表測量品質，但卻能間接區分出需要進一步注意品質是否有改進之處。
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衡量指標
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次衡量指標
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負責單位
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指標來源
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相關委員會
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1.門診等候時間
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1-1門診掛號及批價等候時間
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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1-2門診患者候診時間
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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1-3急診患者候診時間
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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1-3-1急診患者候診時間—一級
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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1-3-2急診患者候診時間—二級
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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1-3-3急診患者候診時間—三級
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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1-3-4急診患者候診時間—四級
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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1-3-5急診患者候診時間—五級
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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2.領藥等候時間
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2-1門診患者領藥等候時間
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藥劑科
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自擬指標
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門診品質委員會
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2-2慢籤候藥時間
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藥劑科
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自擬指標
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門診品質委員會
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3.住院等候時間
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3-1急診病患住院等候時間（一般病房）
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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3-2急診病患住院等候時間（加護病房）
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急診部
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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3-3門診病患住院等候未於當日入住率（一般病房）
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醫事課
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自擬指標
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門診品質委員會
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4.檢查等候時間
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4-1門診患者X-ray檢查等候時間
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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4-2門診患者檢驗科抽血等候時間
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5.檢查排程時間
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5-1 血管攝影檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-2 電腦斷層檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-3 心臟超音波檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-4 腹部超音波檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-5 乳房攝影檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-6 泌尿道造影檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5.檢查排程時間(續)
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5-7 支氣管鏡檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-8 肺功能檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-9 膀胱鏡檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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5-10 MRI檢查排程天數
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管理部
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自擬指標
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門診品質委員會
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6.病歷等候時間
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6-1門診病歷等候時間
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醫事課
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自擬指標
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病歷管理委員會
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6-2門診病歷逾時（20分鐘）合格比率
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醫事課
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自擬指標
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病歷管理委員會
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7.急診檢驗報告時間
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7.急診檢驗報告逾時（30分鐘）合格比率
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檢驗科
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自擬指標
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急診醫療品質委員會
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8.平均住院日
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8-1住院病患平均住院日
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品管中心
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THIS指標
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住院品質委員會
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8-2加護病房住院病患平均住院日
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品管中心
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THIS指標
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重症加護醫療品質委員會
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9.手術取消率
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9-1住院手術取消率
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品管中心
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THIS指標
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手術管理暨病理組織委員會
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9-2門診病人手術取消率—醫院取消
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品管中心
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THIS指標
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手術管理暨病理組織委員會
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9-3門診病人手術取消率—病人取消
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品管中心
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THIS指標
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手術管理暨病理組織委員會
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10.檢查取消率
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10-1心導管排程後取消率
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心導管室
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自擬指標
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門診品質委員會
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10-2 CT排程後取消率
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放射科
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自擬指標
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門診品質委員會
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10-3 MRI排程後取消率
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放射科
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自擬指標
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門診品質委員會
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10-4乳房攝影排程後取消率
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放射科
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自擬指標
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門診品質委員會
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10-5大腸攝影排程後取消率
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放射科
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自擬指標
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門診品質委員會
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10-6 IVP排程後取消率
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放射科
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自擬指標
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門診品質委員會
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11.術前標記執行率
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11-1術前標記執行率—住院
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品管中心
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自擬指標
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手術管理暨病理組織委員會
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11-2術前標記執行率—門診
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品管中心
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自擬指標
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手術管理暨病理組織委員會
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12.住院會診率
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12-1住院會診率
12-2會診回覆逾時率
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品管中心
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THIS指標
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住院品質委員會
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品管中心
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自擬指標
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住院品質委員會
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13.跌倒發生率
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13-1門診病患跌倒事件發生率
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品管中心
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自擬指標
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護理品質委員會
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13-2急診病患跌倒事件發生率
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品管中心
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THIS指標
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護理品質委員會
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13-3住院病患跌倒事件發生率
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品管中心
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THIS指標
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護理品質委員會
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14.藥物錯誤率
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14-1門診醫師處方箋錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-2急診醫師處方箋錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-3門診處方箋調劑錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-4急診處方箋調劑錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-5住院UD調劑錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-6急診給藥錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-7門診給藥錯誤率
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藥劑科
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THIS指標
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藥物安全委員會
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14-8住院期間護理人員給藥錯誤率
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品管中心
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THIS指標
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護理品質委員會
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15.院內感染率
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15.院內感染率
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感管室
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THIS指標
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感染管制委員會
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16.異常事件通報件數
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16.異常事件通報件數
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品管中心
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自擬指標
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醫療品質暨病人安全委員會
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17.每年品管圈圈數
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17.品管圈數
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品管中心
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自擬指標
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醫療品質暨病人安全委員會
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18.轉診回覆率
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18-1門急診轉診回覆率(3天內)
18-2門急診轉診回覆率(14天內)
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社服課
社服課
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自擬指標
自擬指標
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社區健康促進委員會
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社區健康促進委員會
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18-3住院轉診回覆率(3天內)
18-4住院轉診回覆率(14天內)
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社服課
社服課
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自擬指標
自擬指標
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社區健康促進委員會
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社區健康促進委員會
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19.病患滿意度
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19-1門診病患滿意度
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管理部
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THIS指標
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門診品質委員會
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19-2急診病患滿意度
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管理部
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THIS指標
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急診醫療品質委員會
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19-3住院病患滿意度
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管理部
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THIS指標
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住院品質委員會
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19-4重症病患滿意度
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管理部
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自擬指標
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重症加護醫療品質委員會
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20.醫師準時率
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20.第一台刀準時率
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開刀房
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自擬指標
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手術管理暨病理組織委員會
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*醫療品質指標異常改善項目
台南市立醫院持續長期追蹤品質指標，重點係在發掘品管缺口，以品管大師戴明的方法PDCA（plan-do-check-action）進行異常的改善，以求台南市立醫院醫療品質在質與量方面不斷提升。當品質指標發現問題時則由品管中心人員提報相關數據給相關之醫療品質委員會進行改善，近年來之改善主題如下：
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改善主題
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相關指標名稱
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主持單位
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減少門診手術由病人取消率
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®門診手術取消率—由病人取消
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手術管理委員會
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提升劃刀前30分鐘內使用預防性抗生素比率
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®術前預防性抗生素使用率
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手術管理委員會
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降低闌尾切除術傷口感染率
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®闌尾切除術傷口感染率
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手術管理委員會
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降低手術取消率
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®手術取消率
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手術管理委員會
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確保病患輸血安全
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®護理人員輸血錯誤率
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輸血品質委員會
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降低急診轉院率偏高
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®急診轉院率
®加護病房佔床率
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急診醫療品質委員會
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提升急診檢傷分類之正確性
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®第一級急診病人率
®第二級急診病人率
®第三級急診病人率
®第四級急診病人率
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急診醫療品質委員會
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降低72小時內重返急診率
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®0-72小時內重返急診率
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急診醫療品質委員會
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降低住院病患褥瘡發生率
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®住院病患褥瘡發生率
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護理品質委員會
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降低住院期間護理人員給藥錯誤率
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®住院期間護理人員給藥錯誤率
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護理品質委員會
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®降低加護病房病患褥瘡發生率
®降低使用非侵式呼吸器病人臉部壓瘡發生率
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®加護病房病患褥瘡發生率
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護理品質委員會
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®降低病患防範跌倒措施執行不完整率
®降低身心科急性住院病患跌倒發生率
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®住院期間跌倒發生率
®身心科急性住院病患跌倒發生率
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護理品質委員會
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降低工作人員針扎率
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®全院員工針扎事件發生率
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勞工安全委員會
感染控制委員會
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®降低不必要呼吸器使用天數
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®加護病房呼吸器使用率
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重症加護醫療品質管理運作委員會
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落實加護病房病患轉呼吸照護中心之流程
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®住加護病房超過14天比率
®加護病房平均住院日
®加護病房佔床率
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重症加護醫療品質管理運作委員會
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®降低成人不當磨粉率
®提昇小兒磨粉藥物標示的完整率
®提昇內科住院病患藥物磨粉正確率
®降低給藥錯誤率
®提昇臨時給藥之時效性
®降低醫囑錯誤處理率
®縮短臨時醫囑完成時間
®用藥安全—病房給藥錯誤率之改善
®提昇處理醫囑正確率
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®住院期間護理人員給藥錯誤發生率
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護理品質委員會
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®降低呼吸照護中心院內感染率
®提昇人員洗手正確率
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®院內感染率
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重症加護醫療品質管理委員會
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®降低第二加護病房中心靜脈導管滑脫率
®降低非預期性氣管內管滑脫
®降低第一加護病房給藥錯誤率
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®加護病房中心靜脈導管滑脫率
®加護病房氣管內管滑脫率
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重症加護醫療品質管理委員會
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®降低第一加護病房導尿管使用人日數
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®加護病房導尿管使用率
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重症加護醫療品質管理委員會
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提升病床運用之彈性
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®佔床率
®週轉率
®門診病人住院率
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醫療品質暨病人安全委員會
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病患違背醫囑自動出院原因探討
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®自動出院率（違背醫囑）
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醫療品質暨病人安全委員會
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®醫師處方箋錯誤率
®探討藥師介入醫囑用藥疏失後之成效評估
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®醫師處方箋錯誤率
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藥物安全委員會
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降低門診調劑錯誤率
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門診處方簽調劑錯誤率
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藥物安全委員會
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®平均住院日
®住院超過30天
®總佔床率
®病床週轉率
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®平均住院日
®住院超過30天
®總佔床率
®病床週轉率
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住院品質委員會
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®降低病床故障率
®提昇住院病患環境介紹滿意度
®縮短骨科病人等候看診時間
®縮短門診病患等候時間
®提昇單位環境整潔執行率
®提昇護理人員對病患環境介紹之執行率
®提昇第一加護病房病患及病患家屬滿意度
®門診護理人員服務禮儀之改善
®提昇住院伙食滿意度
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病人滿意度
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住院品質委員會
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提昇住院會診之時效性
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®住院會診率
®會診逾時率
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住院品質委員會
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降低急診轉院率
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®急診轉院率
®加護病房佔床率
®急診轉住加護病房率
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急診醫療品質委員會
醫療品質暨病人安全委員會
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降低加護病房中心靜脈導管相關血液感染率
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®加護病房中心靜脈導管相關血液感染率
®加護病房中心靜脈導管使用率
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感染管制委員會
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降低住院期間病人重覆跌倒發生率
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®住院期間病人跌倒事件發生率
®住院期間病人重覆跌倒發生率
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護理品質委員會
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降低氣管內管滑脫率
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®呼吸器使用率
®非計畫性氣管內管滑脫率
®氣管內管滑脫後120小時內的重插比率
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重症加護醫療品質委員會
管路小組
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提升急診檢傷分類之正確性
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®第一級急診病人率
®第二級急診病人率
®第三級急診病人率
®第四級急診病人率
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急診醫療品質委員會
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降低加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率
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®加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率
®加護病房導尿管滑脫率
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感染管制委員會
重症加護醫療品質委員會
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以資訊系統改善處方籤錯誤
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®門診醫師處方籤錯誤率
®急診醫師處方籤錯誤率
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藥物安全委員會
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加護病房平均住院日改善方案
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®加護病房平均住院日
®內科加護病房平均住院日
®外科加護病房平均住院日
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重症加護醫療品質委員會
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降低急性精神病房非自願隔離事件
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®非自願隔離事件
®非自願隔離平均事件數
®精神分裂異常非自願隔離事件
®情感性精神病非自願隔離事件
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精神科醫療品質委員會
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降低急性精神病房非自願約束事件
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®非自願約束事件
®非自願約束平均事件數
®精神分裂異常非自願約束事件
®情感性精神病非自願約束事件
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預防精神科病人身體攻擊事件
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®精神科病人身體攻擊事件
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精神科醫療品質委員會
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精神科病人再住院率改善案
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®精神科病人於出院後14天內再住院
®精神科病人於出院後14天內再住院，且前次精神科住院時間≦72小時
®精神科病人於出院後14天內再住院，且前次精神科住院時間＞72小時但≦15天
®精神科病人於出院後14天內再住院，且前次精神科住院時間在15天以上
®精神科病人於出院後第15至30天內再住院
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精神科醫療品質委員會
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精神科急性病房平均住院日改善案
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®精神分裂異常病人住院天數
®情感性精神病病人住院天數
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精神科醫療品質委員會
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降低精神科急性病房給藥錯誤率
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®精神科急性病房住院期間護理人員給藥錯誤率
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精神科醫療品質委員會
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推動中心導管品質提升計畫
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®加護病房(分內外科)中心靜脈導管相關血液感染率
®加護病房(分內外科)中心靜脈導管使用率
®一般病房中心靜脈導管相關血液感染率
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感染管制委員會
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推動導尿管品質提升計畫
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®加護病房導尿管感染率
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感染管制委員會
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結合精實與團隊資源管理概念提升病人出院品質
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®內科病房平均住院日
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住院品質委員會
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